情報共有 - 失敗

本当は情報共有の問題である。

形骸化と既成事実化こそ事故の根源である。

システム設計者、事業管理者、作業管理者の間で、わかったつもりになっていることが、事故の温床となる。

個々の事故の形態は偶然の産物にすぎない。

事業の初めのうちは情報共有がうまくいく。

しかし、時間とともに形骸化する。（経年劣化）

大半のヒューマンエラーの原因は、事故以前に、現場で、危ないな・使いにくいなと気付かれている。

（事故が起こる可能性を認識したまま放置することは、責任者は刑事責任を問われる。しかし形式上、責任者でなければ法的には白に近い灰色になる。）

情報（秘訣やノウハウ）を出すことは自分の評価（成果）を下げることになる。

部門間交流が無いため、何を出したらいいのかもわからない

ネガティブな情報も、再発防止を目的とすれば、共有する意味があるのですが、そういうものを排除する風土があると、ありきたりのどうでもいい情報しか掲載されません。

新たに作業が増える場合は、熱心に使用する人はほとんどいない。

運用ルールがしっかりしていないと、無駄な情報で溢れ、有益な情報が埋もれてしまう。

情報共有で今解決すべき問題は何か。

経営者自身がシステムさえ入れれば何とかなると思っていたり、経営者自身が「あとはおまかせ」と関与しない場合。

問題も見えないのに、ただ情報を提供しろでは、共有できるはずがありません。

価値のない情報が混じっていると、ユーザーは探すことに疲れて、隠れている かもしれない情報を掘り出そうとすらしなくなってしまう。

現実問題、情報共有はインセンティブないと行われない