「事故はあってはならない」だけの文化では、ヒューマンエラーの生起をタブー視し、事故を隠蔽してしまう

ヒューマンエラーや事故をオープンにし、事故をどう防ぐかを考えなければならない。

隠蔽 + 文化

官僚制の逆機能（dysfunction of bureaucracy）