成功よりも失敗に注目する。

間一髪で事故を免れた場合、それを成功や災害を避ける能力の証拠とは見なさず、潜在的危険性を示唆する一種の失敗ととらえる。

間一髪で事故を免れたケースや過失はシステムの健全性を示すバロメーターであると考え、そこから教訓を得ようとする。

間一髪で事故を免れた場合、その新たな経験と深まった理解を反映するように、手順を見直すことが良くある。

どのような過失でも隠すことが出来ない雰囲気がある。

重大なミスを犯した者は、他人に気付かれていなくても進んで申し出る。

管理者は悪い知らせも隠さず報告するよう求める。

部下が問題について上司に遠慮なく 相談できる。

問題、ミス、過失、失敗などを発見した スタッフは評価される。

失敗 - 学習