エラーやニアミスを隠さず 報告し、その情報に基づいて、事故の原因を事前に排除する 努力が絶えず行われていること。

犯人探しをしたり、ミスをした人を責めるのではなく、失敗の原因と背景要因を究明し、職場全体で防止対策をたてていく。

エラーの報告には、報告する人、報告を受ける側相互の信頼が大切である。

社員は安全に関する 懸念を報告するよう奨励されていること

報告がされたときは、検討が加えられ、適切な対処がなされること

報告する + 文化

安全文化（safety culture）