優秀なナースがいるとシステムがなかなか改善されないという話
>「Why hospitals don't learn from failures（なぜ病院は失敗から学ばないのか）」という論文を読んでなるほどと思う部分があったので、ここにメモ代わりに書いておく。
>問題は、ナースたちが優秀であればあるほど、システム上の問題点が病院の経営側に伝わって来ないこと。ナースたちにとってみれば、システムの欠陥を指摘する・他人のミスを指摘する・ミスの原因を徹底究明する・経営陣に改善を申し出る、などは彼らの仕事ではなく、そんな暇があったら一分一秒でも患者のためになることをすべき。
>病院の経営陣が、そんなナースたちの「問題解決能力」に大幅に頼って病院の運営を続けているために、いつまでたってもシステムそのものの改善が出来ない、というのがこの論文の要旨である。論文は病院を題材にしているが、筆者が伝えたいのは、この手のことは病院に限らずいろんな職場で起こっているという点である。
例えばKPTでいいムーブをした人が居たら褒めたりすると思うけど、あまり毎回称賛していると「大丈夫かな？」と心配になる 
頑張りすぎてないか
その人が居なくなったらどうなるか(バス因子になってしまっているのではないか)
こういう振り返りの時間がうまくあれば、改善に向かう気もするのだった
いつも同じ人ばかり活躍していたらバランスは気になりそう 
>ナースたちにとってみれば、システムの欠陥を指摘する・他人のミスを指摘する・ミスの原因を徹底究明する・経営陣に改善を申し出る、などは彼らの仕事ではなく、そんな暇があったら一分一秒でも患者のためになることをすべき。
渋い
医療はとりわけ難しいけれど、オペレーターとデザイナーが分かれているシステムではありがちかもしれない
COE はそこらへん意識されている